近日，廣西南寧，臨產的王女士轉送產房時突然抽搐，出現意識障礙，陪護的醫務人員馬上察覺到可能是發生了羊水栓塞。醫院馬上啟動危急重癥孕產婦救治預案，一進手術室便開始了一場爭分奪秒的搶救。術中搶救用血約合6.75萬毫升，相當于337人單次200毫升獻血量的總和，約合17個健康成年人全身血液的總和。醫務人員共同奮戰27小時，產婦最終轉危為安。

(資料圖)

“當時情況非常緊急，我們的產科團隊在發現王女士的情況后，憑豐富的經驗馬上判斷出她可能是出現羊水栓塞，于是緊急啟動危急重癥孕產婦救治預案，立即對她實施緊急剖宮產手術，及時將胎兒娩出，胎兒娩出后為避免子宮的進一步出血，在心肺復蘇的同時快速地切除了子宮。

產科主任兼廂竹院區產房主任孔琳回憶道，“整個過程非常的急驟，產婦的生命體征也出現了一個急劇的變化，她先是出現了呼吸衰竭和心臟驟停的情況，很快又繼發大量的失血，隨時可能危及生命。”

胎兒娩出后，王女士的情況急轉直下，一度出現心跳驟停，生命危在旦夕。醫院迅速啟動多學科協作 診療 機制，快速集結院內多學科專家團隊，開展緊急救治。

“產婦來到手術室時已經完全喪失了意識，全身發紺，我們團隊緊急對她進行了氣管插管，同時開通中心靜脈通路，建立有創橈動脈監測。”麻醉科主任馮繼峰回憶起當時的場景仍是心有余悸，她表示，為了搶救產婦，整個團隊都在跟“死神"搶時間。“當時我們有5位醫生輪番上陣，無間斷接力心肺復蘇，為產婦進行持續有效、高質量的近90分鐘的胸外心臟按壓。”

在搶救過程中，產婦王女士繼發彌散性 血管 內凝血(D℃）。

"她的腹腔內彌漫性出血、肺出血、皮下組織廣泛滲血等全身出血的情況。”馮繼峰說，輸血是羊水栓塞患者救治的重要手段，在救治王女士的過程中，紅細胞懸液、血漿、纖維蛋白原、冷沉淀等源源不斷送往手術室。“醫護人員不斷地為她進行輸血治療，并尋找出血位置進行及時止血。血站的及時供血為我們的搶救提供了重要支持。”

大約在7日晚上7時左右，經過醫務人員近27小時的奮力搶救，終于將產婦從“死亡線”上拉了回來。

羊水栓塞為產科危重并發癥之一，發病率較低，但死亡率極高。羊水栓塞的發病急，進展迅速，可導致心、肺功能衰竭、大出血及多臟器功能衰竭，因而救治難度較大，需積極提升其防控水平。

羊水栓塞的危險因素

羊水栓塞的提前預防難度較大，因而有必要及時識別相關危險因素，并積極采取預防與處理措施。

AFE 的高危因素分為母體因素及胎兒因素。母體因素包括高齡、子癇/子癇前期、胎盤異常（前置胎盤、胎盤早剝）、產程中宮縮強烈、手術分娩、腹部外傷、子宮或宮頸撕裂以及多胎妊娠。胎兒因素包括胎兒窘迫、宮內死胎及男性胎兒。

有研究報道 ，縮宮素使用不當也可導致羊水栓塞。縮宮素導致患者出現羊水栓塞的影響因素主要有妊高癥、凝血功能、血小板活化及淋巴細胞因子。

羊水栓塞的早期識別

羊水栓塞有著極高的病死率，其搶救成功的關鍵在于早 診斷 、早處理，這就需要產科醫護人員有能力識別出羊水栓塞的早期臨床表現，并針對患者不同的癥狀表現與體征實施快速有效救治，以盡可能降低不良結局發生率，確保母嬰安全。

1、前驅癥狀表現

多數羊水栓塞孕產婦在發病前 4 h 會出現一些非特異性前驅癥狀，如呼吸急促、心慌、胸部疼痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐、咳嗽、肢體麻木無力、寒戰、焦慮不安、皮膚過敏反應等，這些癥狀和發生羊水栓塞通常間隔 0~4 h。

但由于這些癥狀具有非特異性特點，臨床往往誤認為是因孕產婦激動過度、心情緊張、感冒或子宮收縮過強所致而忽略。

也有羊水栓塞孕婦以產程中胎心音減慢或產后出血作為主要臨床表現，醫務人員往往只考慮胎盤早剝或胎兒宮內窘迫等可能，延誤救治。

2、典型癥狀

根據首發癥狀表現的不同，可將羊水栓塞分為兩種類型：

第一種類型是心肺功能異常，即產程中或胎兒娩出后出現的呼吸困難、氣促、發紺、血壓下降、快速低氧、血壓下降、心率加快、昏迷等，甚至死亡。

心肺功能障礙的發生主要是由于羊水進入母體血液循環后，導致肺發生機械性梗塞，并誘發機體炎性因子及內源性兒茶酚胺等神經類物質的激活與釋放，促使肺血管強烈收縮，進而引起肺動脈高壓，最終導致心肺功能障礙。

第二種類型是凝血功能障礙，凝血功能障礙多發生于胎兒娩出后，癥狀表現為陰道出血，且應用縮宮素無效，并伴有血壓下降、低氧血癥、意識喪失等情況，嚴重者還會出現切口或針眼大量滲血、全身皮膚黏膜出血等現象，有時可有 消化 道或泌尿道大量出血，表現為嘔血、血尿或便血等。

羊水栓塞的臨床診斷

目前臨床針對羊水栓塞尚無統一的診斷標準，嚴格來說，必須在肺動脈內找到栓子才能明確診斷羊水栓塞。

參照我國 2018 年頒布的《羊水栓塞臨床診斷與處理專家 共識 》，羊水栓塞的臨床診斷標準需符合以下條件：

突然發生的血壓下降或心臟驟停；

急性缺氧、呼吸困難、呼吸急促；

抽搐發作；

昏迷或心跳停止；

不明原因的陰道出血、凝血異常；

急性胎兒窘迫。

病理診斷標準需符合以下條件：孕產婦肺組織中或肺動脈中找到羊水細胞或胎兒細胞碎片；針對不典型病例應依據孕產婦的臨床表現排除其他產科或非產科疾病，如肺栓塞、急性 心肌梗死 、子癇、過敏性休克、吸入性肺炎、子宮破裂、胎盤早剝、感染性休克、麻醉并發癥及其他原因所致的產后出血等。

羊水栓塞的急救

一旦診斷為可疑AFE，應立即啟動搶救團隊，對患者進行嚴密監護、生命支持及對癥治療。AFE的死因主要是呼吸循環衰竭及難以控制的凝血功能障礙，急救原則包括：保持氣道通暢、維持氧供、積極搶救循環衰竭、抗過敏、糾正凝血功能障礙。

當患者出現呼吸困難、紫紺等癥狀時，立即給氧，鼻導管、面罩或人工正壓輸氧。 癥狀嚴重者應立即氣管插管，以保證氧的供應，在輸氧的同時應積極解除肺動脈高壓。

1、PMCS

PMCS 是指孕婦心跳驟停后心肺復蘇 4 min 不成功時采取剖宮產術，其手術準備應與心肺復蘇同時進行。

PMCS 主要針對已達到可存活孕周的胎兒（≥23周）。 根據既往經驗，當患者低氧血癥難以糾正時，應積極準備娩出胎兒，一方面可避免胎兒缺氧，另一方面可減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，有利于復蘇。從手術決定至分娩間隔的時間建議為5~15 min。

2、子宮切除術

診斷AFE后立即進行子宮切除曾經幾乎成為臨床常規處理方法。 隨著對AFE認識的加深，2018年我國專家共識指出，子宮切除不是治療AFE的必要措施，不應實施預防性子宮切除術。

建議侵襲性止血措施（子宮動脈結扎、宮腔紗條填塞或球囊填塞、B-Lynch 縫合等）療效不佳且用藥較難止血時應果斷快速實施子宮切除術。UKOSS 數據顯示，子宮切除術有助于完全止血和改善凝血異常，AFE 下 DIC 出血患者從癥狀出現至子宮切除平均時間差值為 200 min （0 ~ 12 d），時間差越小，后續輸入冷沉淀越少。

若出現短期內迅速大量失血導致休克，已來不及實施其他措施，應果斷行子宮切除手術。

對于基層醫療機構，在搶救轉運時間不允許、搶救物品和血液不完備、相關手術技巧不成熟的情況下，為挽救產婦生命，可適當放寬子宮切除的手術指征。

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撰文 | 梅斯醫學綜合整理

編輯 | 阿拉斯加寶